Informatie

zo 30 nov 25	M2 Academy

Sociale media

Inschrijfformulier

Cursus Anesthesie

Velden met een * zijn verplicht.

Praktijkgegevens

Naam praktijk *

Adres (straat + huisnummer) *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Factuurgegevens

Wie betaalt de opleiding/cursus? *
De praktijk betaalt de cursus, stuur de factuur naar de praktijk Ik betaal de cursus zelf, stuur de factuur naar mij

Cursistgegevens

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Doopnamen *

Achternaam zoals in paspoort (ten behoeve van het certificaat) *

E-mailadres *

Mobiel nummer *

Geboortedatum *

Inentingsbewijs hepatitus B

U kunt hier uw Hepatitus B vaccinatie bewijs uploaden

Werkervaring aan de stoel
Minder dan 1 jaar 1 tot 3 jaar Meer dan 3 jaar

Bent u: *
Linkshandig Rechtshandig Links- en rechtshandig

Momenteel werkzaam in de praktijk? *

Nee

Dieetwensen
Vegetarisch Halal Geen vis Glutenvrij Overig

Dieetwensen, indien overig:

Anders, namelijk:

Kortingscode, indien van toepassing

Opmerkingen

Ik wil me graag inschrijven voor de nieuwsbrief *

Nee

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van M2 Academy.

Contact

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met M2 Academy via telefoon: 06-12728253 of e-mailadres: info@m2academy.nl.

Bezig met laden...

Fout

Afgebroken

Cursus Anesthesie

Praktijkgegevens

Factuurgegevens

Contactpersoongegevens

Cursistgegevens